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　市　县（市）　　街道（镇）　社区居委会

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服务时间

年　月日至　年　月　日

个人总结

（可另附页）　

个人总结

个人签名：

　　 年 月 日

服务单位

意见

经公示，建议确定为 等次。

公示期为： 月 日至 月 日。

（盖章）

年　 月　 日

县（市）民政局意见

经公示，建议确定为 等次。

公示期为： 月 日至 月 日。

　　　　　　　　（盖章）

　　　　年　月　日

设区市民政局意见

经公示，建议确定为 等次。

公示期为： 月 日至 月 日。

（盖章）

年 月 日

省民政厅意见

　　　　　　　（盖章）

　　　　　　年 月 日

序号

姓名

性别

服务单位

考核等次

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