逝者信息

姓  名

公民身份号码

年  龄

性  别

民  族

户籍地址

       省       市       县（区）      乡镇（街道）      村（社区）

死亡地点

       省       市       县（区）      乡镇（街道）      村（社区）

死亡原因

□因病  □自杀  □被害  □车祸  □衰老  □自然灾害  □其他     说明:                           

死亡证明编号

死亡时间

申请人

信息

姓  名

与逝者关系

公民身份号码

联系方式

居住地址

联办事项

□火化办理      □公民死亡户口注销       □住房公积金一次性提取     □医疗保险个人账户一次性清退  

 □基本养老保险个人账户一次性待遇、遗属待遇申领（如逝者属于因工死亡，请勿勾选）

火化办理

是否已运送到殡仪馆

否

遗体接运地址

市      县（区）                        （具体地址）

接运时间

联系电话

是

已运送殡仪馆名称

市   机构名称：                

公民死亡

户口注销

户口注销材料（逝者身份证及户口簿丢失或者查找不到无法缴交的，需签署个人声明）

□身份证及户口簿          □身份证            □ 户口簿           □ 户口簿、身份证全部无法缴交  

申报义务人《声明》:本人_______声明逝者_________XXX无法缴交。       

户口注销后

缴销方式

□邮寄缴销 （请将逝者的身份证、户口簿邮寄到派出所，派出所缴销或加注户口注销章寄回）

□自行前往（请及时到户口所在地公安派出所缴销逝者身份证、户口簿或加注户口注销章）

送回地址

邮寄地址：                                              

收件人：                     联系电话：                 

住房公积金一次性提取

领取人姓名：                                   （注：领取必须法定继承人或受遗赠人）

公民身份号码

联系方式

银行卡账户

发放银行

申请人申明（请选择其中一种声明情形）

情形一: 因缴存人________死亡或被宣告死亡，本人_______作为法定继承人（或受遗赠人）申请提取其住房公积金账户内住房公积金本息并办理销户手续，本人保证所提交的申请材料均真实、合法、有效并按《民法典》等相关法律规定进行分配，对提取后可能引起的财产继承、遗赠等一切后果均由本人负责，并承担由此产生的一切经济和法律责任。

情形二: 因缴存人________死亡或被宣告死亡，本人________代法定继承人（或受遗赠人)________申请提取其住房公积金账户内住房公积金本息并办理销户手续，本人保证所提交的申请材料均真实、合法、有效并按《民法典》等相关法律规定进行分配，对提取后可能引起的财产继承、遗赠等一切后果均由本人负责，并承担由此产生的一切经济和法律责任本人已仔细阅读上述内容，对上述内容的含义及相应法律后果已全部通晓并充分理解。

本人声明 : 本人已仔细阅读上述内容，对上述内容的含义及相应法律后果已全部通晓并充分理解。

医疗保险个人账户一次性清退

注：清退账户必须为参保人本人姓名开立的银行账户

银行卡账户

银行户名

发放银行

个人申明：本人 ______ 申请将公民 ______ 医保个人账户余额一次性清退至以 ______ 为名开立的银行账户，本人承诺按《中华人民共和国民法典》有关规定办理 ______ 财产继承手续。

基本养老保险个人账户一次性待遇、遗属待遇申领

支取账户：□参保人本人    □法定继承人或受遗赠人

说明：需发放至继承人、遗属银行账户的，按以下规定办理：

（1）申领人须提供《申领死亡待遇承诺书》或公证材料。

（2）已故参保人基本养老保险个人账户余额超过5万元（含5万元）的，申领人必须提供委托公证或继承公证材料。

基本养老保险个人账户一次性待遇、遗属待遇申领

银行卡账户

发放银行

银行户名（领取人姓名）

与逝者关系

公民身份号码

联系电话

逝者是否离退休人员

 □是   

 □否（选“否”，需选择申请办理的社保经办机构并填写“参保人省外参保情况”与“本月缴费情况”）

办理须知

1.在职人员的个人账户储存额和离退休人员的个人账户余额，将与遗属待遇一并支付。

2.在职参保人员死亡的遗属待遇领取地为其最后养老保险关系所在地（含临时基本养老保险缴费账户所在地），由最后养老保险关系所在地社会保险经办机构核定参保人员缴费年限等相关信息后支付遗属待遇，死亡参保人员在本地的养老保险关系即为终止。若领取遗属待遇后发现有未归集的异地养老保险关系的，待遇领取地社保经办机构无法重新核定遗属待遇，申请人需自行联系异地社保经办机构处理相关事宜。

3.在职参保人员若有视同缴费年限需要确认，请勿选择打包办理本业务。视同缴费年限认定需提供参保人员本人档案，请到社保经办机构窗口申请。

社保经办机构

说明:申请办理的经办机构应为逝者最后养老保险关系所在的社保中心。

     市      县（区）      机构名称：                

参保人异地参保情况

□无未归集的省外养老保险关系

□有未归集的省外养老保险关系（请按时间顺序填写省外参保信息）

    例：起止时间 201010-201203    参保地区  河北保定        

（1）起止时间                    参保地区                  

   （2）起止时间                    参保地区                  

   （3）起止时间                    参保地区                  

   （4）起止时间                    参保地区                  

   （5）起止时间                    参保地区                  

   （6）起止时间                    参保地区                  

本月缴费情况

□无缴费    □已缴费（社保经办机构将在本月缴费到账后办理待遇核定）

本人承诺如实填写以上信息，并就真实性承担相应责任。本人已经知悉办理须知的全部内容。

申请人签名：

年     月    日                                                                         

已核对材料，见证业务申办人签名

经办人签名：       

 年     月    日